Intertek Utopia

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décembre 2019

	lun.	mar.	mer.	jeu.	ven.	sam.	dim.
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50	9	10	11	12	13	14	15
51	16	17	18	19	20	21	22
52	23	24	25	26	27	28	29
01	30	31	1	2	3	4	5

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Téléphone mobile

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Avez-vous ou avez-vous eu au moins une fois dans votre vie : *

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Avez-vous un traitement en cours : *

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Contre le diabète de type I *:

Oui

Non

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Antiallergique, Anti-inflammatoire, Corticoïde, Antibiotiques AU LONG COURT (plus de 5 mois par an) *:

Oui

Non

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Aisselles *

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Couleur des poils *:

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Pilosité abondante (densité) *:

Oui

Non

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Méthode d'épilation la plus fréquemment utilisée *:

Rasage / Créme dépilatoire

Epilation

Laser

Lumière pulsée

Aucune

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Peau du Visage *

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Type de peau visage *:

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Peau sensible/réactive *:

Oui

Non

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Corps *

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Cellulites *:

Oui

Non

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Vergetures *:

Oui

Non

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Varices *:

Oui

Non

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Cheveux et habitudes capillaires *

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Sensibilité oculaire *

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La sensibilité oculaire se dit lorsqu'il existe des sensations de picotements et/ou de brûlure et/ou un larmoiement et/ou une sensation de gêne.

Sensibilité oculaire *:

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Conditions Générales d'Utilisation *

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En cochant la case ci-contre, je reconnais avoir pris connaissance et accepter sans réserve les conditions générales d’utilisation (lien pour les consulter: https://utopia.intertek-iris.com/LegalNotice.aspx) *:

Oui

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Je confirme ne pas être privé(e) de ma liberté sur décision administrative ou légale ou sous tutelle ou bénéficiaire de l’AME. (Pour participer à nos tests cliniques, vous ne devez pas être dans ce cas là.) *:

Oui

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Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et reconnaît que la responsabilité d’Intertek France ne saurait être engagée en cas d'informations inexactes dues à de fausses déclarations, à de faux documents ou à l'absence d'information des modifications survenues après l’établissement de ce formulaire, que la fausse déclaration, le faux document ou l'omission soit intentionnel ou pas. *:

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