Intertek Utopia

Généralités *

Civilité

Invalid value

Sexe

Homme

Femme

Invalid value

Nom

Invalid value

Prénom

Invalid value

Date de naissance

avril 2020

	lun.	mar.	mer.	jeu.	ven.	sam.	dim.
14	30	31	1	2	3	4	5
15	6	7	8	9	10	11	12
16	13	14	15	16	17	18	19
17	20	21	22	23	24	25	26
18	27	28	29	30	1	2	3
19	4	5	6	7	8	9	10

Today

Clear

Invalid value

Email

Invalid value

Adresse

Invalid value

Code postal

Invalid value

Ville

Pays

France

Afrique du Sud

Albanie

Algérie

Allemagne

Andorre

Angola

Anguilla

Antarctique

Antigua-et-Barbuda

Antilles Néerlandaises

Arabie Saoudite

Argentine

Arménie

Aruba

Australie

Autriche

Azerbaïdjan

Bahamas

Bahreïn

Bangladesh

Barbade

Bélarus

Belgique

Belize

Bénin

Bermudes

Bhoutan

Bolivie

Bosnie-Herzégovine

Botswana

Brésil

Brunéi Darussalam

Bulgarie

Burkina Faso

Burundi

Cambodge

Cameroun

Canada

Cap-vert

Chili

Chine

Chypre

Colombie

Comores

Costa Rica

Côte d'Ivoire

Croatie

Cuba

Danemark

Djibouti

Dominique

Égypte

El Salvador

Émirats Arabes Unis

Équateur

Érythrée

Espagne

Estonie

États-Unis

Éthiopie

Fédération de Russie

Fidji

Finlande

Afghanistan

Gabon

Gambie

Géorgie

Ghana

Gibraltar

Grèce

Grenade

Groenland

Guadeloupe

Guam

Guatemala

Guinée

Guinée Équatoriale

Guinée-Bissau

Guyana

Guyane Française

Haïti

Honduras

Hong-Kong

Hongrie

Île Bouvet

Île Christmas

Île de Man

Île Norfolk

Îles (malvinas Falkland

Îles Åland

Îles Caïmanes

Îles Cocos (Keeling)

Îles Cook

Îles Féroé

Îles Marshall

Îles Salomon

Inde

Indonésie

Iran

Iraq

Irlande

Islande

Israël

Italie

Jamaïque

Japon

Jordanie

Kazakhstan

Kenya

Kirghizistan

Kiribati

Koweït

Laos

Lesotho

Lettonie

Liban

Libéria

Liechtenstein

Lituanie

Luxembourg

Macao

Madagascar

Malaisie

Malawi

Maldives

Mali

Malte

Maroc

Martinique

Maurice

Mauritanie

Mayotte

Mexique

Monaco

Mongolie

Montserrat

Mozambique

Myanmar (Birmanie)

Namibie

Nauru

Népal

Nicaragua

Niger

Nigéria

Niué

Norvège

Nouvelle-Calédonie

Nouvelle-Zélande

Oman

Ouganda

Ouzbékistan

Pakistan

Palaos

Panama

Papouasie-Nouvelle-Guinée

Paraguay

Pays-Bas

Pérou

Philippines

Pitcairn

Pologne

Polynésie Française

Porto Rico

Portugal

Qatar

République Centrafricaine

République de Corée

République de Moldova

République Dominicaine

République du Congo

République Tchèque

Réunion

Roumanie

Royaume-Uni

Rwanda

Sahara Occidental

Sainte-Hélène

Sainte-Lucie

Saint-Kitts-et-Nevis

Saint-Marin

Samoa

Samoa Américaines

Sao Tomé-et-Principe

Sénégal

Serbie-et-Monténégro

Seychelles

Sierra Leone

Singapour

Slovaquie

Slovénie

Somalie

Soudan

Sri Lanka

Suède

Suisse

Suriname

Swaziland

Syrie

Tadjikistan

Taïwan

Tchad

Thaïlande

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinité-et-Tobago

Tunisie

Turkménistan

Turquie

Tuvalu

Ukraine

Uruguay

Vanuatu

Venezuela

Viet Nam

Wallis et Futuna

Yémen

Zambie

Zimbabwe

Téléphone mobile

Invalid value

Téléphone domicile

Invalid value

Avez-vous ou avez-vous eu au moins une fois dans votre vie : *

Invalid value

Avez-vous un traitement en cours : *

Invalid value

Contre le diabète de type I *:

Oui

Non

Invalid value

Antiallergique, Anti-inflammatoire, Corticoïde, Antibiotiques AU LONG COURT (plus de 5 mois par an) *:

Oui

Non

Invalid value

Aisselles *

Invalid value

Couleur des poils *:

Invalid value

Pilosité abondante (densité) *:

Oui

Non

Invalid value

Méthode d'épilation la plus fréquemment utilisée *:

Rasage / Créme dépilatoire

Epilation

Laser

Lumière pulsée

Aucune

Invalid value

Peau du Visage *

Invalid value

Type de peau visage *:

Invalid value

Peau sensible/réactive *:

Oui

Non

Invalid value

Corps *

Invalid value

Cellulites *:

Oui

Non

Invalid value

Vergetures *:

Oui

Non

Invalid value

Varices *:

Oui

Non

Invalid value

Cheveux et habitudes capillaires *

Invalid value

Sensibilité oculaire *

Invalid value

La sensibilité oculaire se dit lorsqu'il existe des sensations de picotements et/ou de brûlure et/ou un larmoiement et/ou une sensation de gêne.

Sensibilité oculaire *:

Invalid value

Conditions Générales d'Utilisation *

Invalid value

En cochant la case ci-contre, je reconnais avoir pris connaissance et accepter sans réserve les conditions générales d’utilisation (lien pour les consulter: Mention légale : https://utopia.intertek-iris.com/LegalNotice.aspx *:

Oui

Invalid value

Je confirme ne pas être privé(e) de ma liberté sur décision administrative ou légale ou sous tutelle ou bénéficiaire de l’AME. (Pour participer à nos tests cliniques, vous ne devez pas être dans ce cas là.) *:

Oui

Invalid value

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et reconnaît que la responsabilité d’Intertek France ne saurait être engagée en cas d'informations inexactes dues à de fausses déclarations, à de faux documents ou à l'absence d'information des modifications survenues après l’établissement de ce formulaire, que la fausse déclaration, le faux document ou l'omission soit intentionnel ou pas. *:

Oui (pour nous assurer que vous avez bien pris connaissance de cette exigence, merci de cocher cette case, sans quoi il ne pourra être procédé à l’enregistrement de votre candidature)

Invalid value

Validation *

Si vous avez été parrainé par une personne de votre entourage, merci d'indiquer son nom et prénom.

Comment avez-vous connu Intertek Etudes Cliniques?

Invalid value

Captcha image

Entrez le code

The submitted code is incorrect

Show another code

Show another code

Envoyer

Annuler

Intertek Utopia v1.12.4 | Copyright © 2016 - Intertek - All rights reserved | Mentions légales | Etude en cours