Intertek Utopia

Généralités *

Civilité

Sexe

Homme

Femme

Nom

Prénom

Date de naissance

août 2019

	lun.	mar.	mer.	jeu.	ven.	sam.	dim.
31	29	30	31	1	2	3	4
32	5	6	7	8	9	10	11
33	12	13	14	15	16	17	18
34	19	20	21	22	23	24	25
35	26	27	28	29	30	31	1
36	2	3	4	5	6	7	8

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Guyana

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Îles Féroé

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Islande

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Lesotho

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Libéria

Liechtenstein

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Malaisie

Malawi

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Mali

Malte

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Nigéria

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Sainte-Hélène

Sainte-Lucie

Saint-Kitts-et-Nevis

Saint-Marin

Samoa

Samoa Américaines

Sao Tomé-et-Principe

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Serbie-et-Monténégro

Seychelles

Sierra Leone

Singapour

Slovaquie

Slovénie

Somalie

Soudan

Sri Lanka

Suède

Suisse

Suriname

Swaziland

Syrie

Tadjikistan

Taïwan

Tchad

Thaïlande

Timor-Leste

Togo

Tokelau

Tonga

Trinité-et-Tobago

Tunisie

Turkménistan

Turquie

Tuvalu

Ukraine

Uruguay

Vanuatu

Venezuela

Viet Nam

Wallis et Futuna

Yémen

Zambie

Zimbabwe

Téléphone mobile

Téléphone domicile

Avez-vous ou avez-vous eu au moins une fois dans votre vie : *

Un œdème de Quincke (réaction allergique violente avec gonflement de la gorge) *:

OuiNon

Avec quel(s) médicament(s), aliment(s), ...? :

Un urticaire *:

OuiNon

Avec quel(s) médicament(s), aliment(s), ...? :

Une poussée de psoriasis *:

OuiNon

Une poussée d'eczéma *:

OuiNon

Une réaction allergique à un médicament (Aspirine, pénicilline, antibiotiques, etc…) avec Oedème de Quincke, Urticaire, Eczema, Éruption cutanée *:

OuiNon

A quel(s) médicament(s)? :

Une réaction allergique à un aliment (Fruit, poisson, crustacées, etc…) avec Oedème de Quincke, Urticaire, Eczéma, Éruption cutanée *:

OuiNon

A quel(s) aliment(s)? :

Une réaction allergique à un produit cosmétique quel qu’il soit *:

OuiNon

A quel(s) produit(s) cosmétique(s)? :

Avez-vous un traitement en cours : *

Contre le diabète de type I *:

OuiNon

Antiallergique, Anti-inflammatoire, Corticoïde, Antibiotiques AU LONG COURT (plus de 5 mois par an) *:

OuiNon

Aisselles *

Couleur des poils *:

Pilosité abondante (densité) *:

OuiNon

Méthode d'épilation la plus fréquemment utilisée *:

Rasage / Créme dépilatoire

Epilation

Laser

Lumière pulsée

Aucune

Peau du Visage *

Type de peau visage *:

Peau sensible/réactive *:

OuiNon

Corps *

Cellulites *:

OuiNon

Vergetures *:

OuiNon

Varices *:

OuiNon

Cheveux et habitudes capillaires *

Couleur *:

Type de cheveux *:

Souplesse naturelle *:

Coloration chez le coiffeur et/ou à domicile *:

OuiNon

Mèches / balayage *:

OuiNon

Décoloration (tête entière) *:

OuiNon

Permanente *:

OuiNon

Lissage chez le coiffeur et/ou à domicile *:

OuiNon

Coloration au henné *:

OuiNon

Sensibilité oculaire *

La sensibilité oculaire se dit lorsqu'il existe des sensations de picotements et/ou de brûlure et/ou un larmoiement et/ou une sensation de gêne.

Sensibilité oculaire *:

Conditions Générales d'Utilisation *

En cochant la case ci-contre, je reconnais avoir pris connaissance et accepter sans réserve les conditions générales d’utilisation (lien pour les consulter: https://utopia.intertek-iris.com/GeneralTerms.aspx) *:

Oui

Je confirme ne pas être privé(e) de ma liberté sur décision administrative ou légale ou sous tutelle ou bénéficiaire de l’AME. (Pour participer à nos tests cliniques, vous ne devez pas être dans ce cas là.) *:

Oui

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et reconnaît que la responsabilité d’Intertek France ne saurait être engagée en cas d'informations inexactes dues à de fausses déclarations, à de faux documents ou à l'absence d'information des modifications survenues après l’établissement de ce formulaire, que la fausse déclaration, le faux document ou l'omission soit intentionnel ou pas. *:

Oui (pour nous assurer que vous avez bien pris connaissance de cette exigence, merci de cocher cette case, sans quoi il ne pourra être procédé à l’enregistrement de votre candidature)

Validation *

Si vous avez été parrainé par une personne de votre entourage, merci d'indiquer son nom et prénom.

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