Généralités *
Civilité Sexe
Nom Prénom
Date de naissance
Email
Adresse
Code postal Ville
Pays
v
Téléphone mobile Téléphone domicile
Avez-vous ou avez-vous eu au moins une fois dans votre vie : *
Avez-vous ou avez-vous eu au moins une fois dans votre vie : *
Avec quel(s) médicament(s), aliment(s), ...? :
Avec quel(s) médicament(s), aliment(s), ...? :
A quel(s) médicament(s)? :
A quel(s) aliment(s)? :
A quel(s) produit(s) cosmétique(s)? :
Avez-vous un traitement en cours : *
Avez-vous un traitement en cours : *
Aisselles *
Aisselles *
Peau du Visage *
Peau du Visage *
Corps *
Corps *
Cheveux et habitudes capillaires *
Cheveux et habitudes capillaires *
Sensibilité oculaire *
Sensibilité oculaire *
La sensibilité oculaire se dit lorsqu'il existe des sensations de picotements et/ou de brûlure et/ou un larmoiement et/ou une sensation de gêne.
Conditions Générales d'Utilisation *
Conditions Générales d'Utilisation *
Validation *
Si vous avez été parrainé par une personne de votre entourage, merci d'indiquer son nom et prénom.
Comment avez-vous connu Intertek Etudes Cliniques?
Captcha image
Show another codeShow another code

Envoyer
Annuler