Généralités *
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Téléphone mobile Téléphone domicile
Avez-vous ou avez-vous eu au moins une fois dans votre vie : *
Avez-vous ou avez-vous eu au moins une fois dans votre vie : *
OuiNon
Avec quel(s) médicament(s), aliment(s), ...? :
OuiNon
Avec quel(s) médicament(s), aliment(s), ...? :
OuiNon
OuiNon
OuiNon
A quel(s) médicament(s)? :
OuiNon
A quel(s) aliment(s)? :
OuiNon
A quel(s) produit(s) cosmétique(s)? :
Avez-vous un traitement en cours : *
Avez-vous un traitement en cours : *
OuiNon
OuiNon
Aisselles *
Aisselles *
v
OuiNon
Peau du Visage *
Peau du Visage *
v
OuiNon
Corps *
Corps *
OuiNon
OuiNon
OuiNon
Cheveux et habitudes capillaires *
Cheveux et habitudes capillaires *
v
v
v
OuiNon
OuiNon
OuiNon
OuiNon
OuiNon
OuiNon
Sensibilité oculaire *
Sensibilité oculaire *
La sensibilité oculaire se dit lorsqu'il existe des sensations de picotements et/ou de brûlure et/ou un larmoiement et/ou une sensation de gêne.
v
Conditions Générales d'Utilisation *
Conditions Générales d'Utilisation *
Validation *
Si vous avez été parrainé par une personne de votre entourage, merci d'indiquer son nom et prénom.
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